Маски абдоминальной боли у детей дошкольного и раннего школьного возраста

Маски абдоминальной боли у детей дошкольного и раннего школьного возраста

Е.А. Медведева1, А.И. Хавкин2

  • 1

    ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России, Москва, Россия

  • 2

    Институт педиатрии им. Ю.Е. Вельтищева РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва, Россия

Резюме. Боль в животе, являясь одной из самых распространенных жалоб на приеме у педиатра и гастроэнтеролога, представляет собой много- факторный синдром, нередко требующий от врача проведения сложной дифференциальной диагностики. Тщательный сбор анамнеза и физикальный осмотр являются лучшими инструментами для постановки диагноза, однако в ряде случаев требуется проведение лабораторно-инструментальных обследований. При некоторых патологиях поиск эффективного лечения боли в животе становится сложной задачей, требующей мультидисциплинарного подхода для разработки стратегии контроля симптомов. В статье представлен обзор литературы по острой и хронической боли в животе у детей, обобщены последние тенденции в обследовании и дифференци- альной диагностике. Особое внимание уделено дифференциальной диагностике патологических состояний, чаще всего выступающих в качестве причин появления болей в животе, а также функциональных расстройств органов пищеварения в соответствии с Римскими критериями IV. Отражены современные терапевтические подходы к лечению болевого абдоминального синдрома с учетом патогенетических механизмов.

Для цитирования: Медведева Е.А., Хавкин А.И. Маски абдоминальной боли у детей дошкольного и раннего школьного возраста. РМЖ. Мать и дитя. 2023;6(*):1–10. DOI: 10.32364/2618-8430-2023-6-*-1-10.

Abdominal pain masqueraders in preschool and primary-school-age children

E.A. Medvedeva1, A.I. Khavkin2

  • 1

    A.I. Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry, Moscow, Russian Federation

  • 2

    Yu.I. Veltishchev Research Institute for Pediatrics of the Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, Russian Federation

Abstract. Abdominal pain, one of the most common complaints of patients visiting pediatrician and gastroenterologist, is a multifactorial syndrome. Thus, physicians often need to generate challenging differential diagnoses. Thorough gathering of the medical history and physical examination are the best tools for making diagnosis. However, in some cases it is necessary to use laboratory tests and instrumental methods. In some cases, the search for effective treatment of abdominal pain becomes a difficult task requiring a multidisciplinary approach for developing symptom management strategies. The article presents a literature review focused on the issues of acute and chronic abdominal pain in children and summarizes the latest trends in performing patient examination and making differential diagnosis. Emphasis is made on the differential diagnosis of conditions considered as the most common causes of abdominal pain and functional gastrointestinal disorders classified according to Rome IV Criteria. The article elucidates the latest therapeutic approaches to the management of pain abdominal syndrome and considers mechanisms that may be involved in its pathogenesis.

For citation: Medvedeva E.A., Khavkin A.I. Abdominal pain masqueraders in preschool and primary-school-age children. Russian Journal of Woman and Child Health. 2023;6(*):1–10 (in Russ.). DOI: 10.32364/2618-8430-2023-6-*-1-10.

Введиние

Боль в животе — чрезвычайно распространенная жалоба, с которой обращаются к врачу. Болевой абдоминальный синдром (БАС) — многофакторный синдром, подразу- мевающий проведение дифференцированной диагностики. С повторными эпизодами боли в животе сталкиваются 10–25% детей и подростков школьного возраста в течение года. И лишь 2–4% обращаются за медицинской по- мощью [1]. Общепринятая классификация в зависимости от продолжительности боли подразделяет ее на острую и хроническую. Благодаря достижениям в области медицинских технологий и лучшему пониманию патофизиологии боли в животе все чаще появляется возможность поставить точный диагноз. При этом наиболее частой причиной БАС у детей остаются функциональные заболевания (ФЗ) желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) [2].

Цель настоящего обзора.
Обобщить последние тенденции в обследовании и дифференциальной диагностике острой и хронической боли в животе у детей, отразить со- временные терапевтические подходы к лечению БАС.

Проанализирована литература, посвященная БАС, за период с марта 2007 г. по март 2023 г., представленная в базах PubMed, Scopus и Web of Science, предпочтение от- давалось научным обзорам и метаанализам.

Острая боль в животе

Острая боль в животе у детей может представлять со- бой сложную жалобу для клинициста и требует быстрой диагностики и лечения, в том числе хирургического при необходимости. Наиболее распространенными причинами острой боли в животе у детей являются кишечные инфекции, хирургические или гастроэнтерологические заболевания (табл. 1) [3].

До 10% случаев БАС приходится на заболевания урогенитального тракта. Кроме того, иррадиация боли в живот возможна при патологии сердечно-сосудистой системы (перикардит), бронхолегочной системы (плеврит) [3]. Ряд аутоиммунных и эндокринных заболеваний (сахарный ди- абет, васкулиты) также может дебютировать в виде БАС [4, 5]. Однако до 60% эпизодов острой боли остаются этиологически не распознанными [3].

При выявлении причины и надлежащем лечении острая боль в животе обычно не приводит к неблагоприятным долгосрочным последствиям. Тем не менее существует ряд трудностей в ведении детей с БАС. Во-первых, боль у них часто является вторичной и требует прове- дения тщательного обследования. Во-вторых, как минимум у трети пациентов в исходе острого болевого синдрома формируется нарушение восприятия боли от гипо- до гипервисцеральной чувствительности, изменение микробиома и нарушение моторики ЖКТ [6]. Так, например, более чем у половины пациентов, перенесших экстренное хирургическое вмешательство, отсроченно возникает клиника функциональных расстройств орга- нов пищеварения (ФРОП) с БАС [5], а в исходе кишечных инфекций — у 10–15% [7], что в свою очередь становится причиной жалоб на повторяющуюся или хроническую боль и/или резистентность к методам лечения, которые изначально были эффективными.

Хроническая боль в животе

Повторяющаяся боль в животе у детей определяется как минимум тремя эпизодами боли, которые возникают в течение как минимум 3 мес. и влияют на нормаль- ную жизнедеятельность ребенка [8]. Под хронической бо- лью в педиатрической практике принято понимать боль продолжительностью более 2 мес. [8–11], что согласуется с Римскими критериями IV (2016 г.) относительно продолжительности жалоб до постановки диагноза в течение как минимум 2 мес. [12].

Хронические, повторяющиеся боли в животе возникают у 9–15% детей и подростков. На данную жалобу приходится до 4% обращений к врачам звена первичной медицинской помощи и не менее 50% обращений к детским гастроэнтерологам [8, 11, 13].

После исключения анатомических, инфекционных, воспалительных или других метаболических причин в клинической практике наиболее распространенным диагнозом являются ФРОП. Органическая причина выявляется в 5–10% случаев [8, 9]. ФРОП, протекающие с бо- левым синдромом, обычно обусловлены одним ФЗ или их комбинацией: функциональной диспепсией (ФД), синдромом раздраженного кишечника (СРК), абдоминальной мигренью или синдромом функциональной абдоминальной боли (ФАБ) [8–10, 12, 14].

При проведении дифференциальной диагностики не- обходимо помнить также о заболеваниях ЖКТ, способных протекать под маской ФРОП.

Маски ФРОП

Аллергические заболевания ЖКТ, или пищевая непереносимость, нередко скрываются под маской ФД и СРК. При этом сопутствующие аллергические заболевания в 3 раза увеличивают шанс возникновения ФРОП в подростковом возрасте (отношение шансов 3,2, 95% доверительный интервал (ДИ) 1,6–6,6) [15]. В практике педиатра нередко наблюдается не-IgE-опосредованный вариант гастроэнтерологических нарушений ЖКТ. Подтвердить такой вариант аллергии можно, повторно задокументировав связь клинических проявлений с триггером (аллергеном) и по дан- ным гистологического исследования (подсчет количества эозинофилов на 0,3 мм2), проведенного по биоптатам (не менее шести), взятым при эндоскопическом исследовании. Однако четкие гистологические критерии разработаны только для эозинофильного эзофагита и отсутствуют для определения эозинофильного гастроэнтерита и колита, также не установлены нормы для плотности тучных клеток слизистой оболочки, несмотря на доказанный их вклад в патогенез клинических проявлений [15–17].

Следует помнить о необходимости исключения гельминтной и другой паразитарной инвазии, особенно у пациентов с сочетанием болевого синдрома, нарушения характера стула и наличия сыпи на коже. Как правило, жалобы неспецифичны и могут сочетаться с периферической эозинофилией [17, 18].

Целиакия — это системное генетическое иммунное заболевание, ассоциированное с непереносимостью глюте- на. Распространенность целиакии в мире составляет око- ло 1%. У ряда детей симптомы малоспецифичны и похожи на клинику ФРОП. Серологические тесты на целиакию следует проводить у пациентов с необъяснимой хронической или периодической диареей, с задержкой массоростовых показателей и полового развития, необъяснимой потерей массы тела, аменореей, трудно корректируемой железодефицитной анемией, тошнотой, рвотой, хроническими болями в животе, вздутием живота, хроническими запорами, рецидивирующим афтозным стоматитом и аномальным повышением уровня печеночных ферментов и у детей определенных групп риска [19].

Хроническая гастроинтестинальная ишемия (ХГИ) считается редким заболеванием. Большинству пациентов с ХГИ ставят диагноз только после длительного периода мед- ленно прогрессирующих абдоминальных симптомов, в не- которых случаях с впечатляющей потерей массы тела. Нередко эти пациенты подвергаются повторным тщательным лабораторно-инструментальным обследованиям, не позволяющим, однако, поставить диагноз. Классическая триада симптомов, также известная как «абдоминальная стенокардия», определяется как сочетание боли после приема пищи, потери массы тела из-за страха боли после еды и боли в животе во время медицинского осмотра, наблюдается не у всех пациентов и нередко сочетается с неспецифическими симптомами со стороны ЖКТ [11]. В рамках проведения дифференциальной диагностики клиницистам важ- но помнить о частном варианте ХГИ — синдроме Данбара, представляющем собой компрессионный стеноз чревного ствола (median arcuate ligament syndrome — MALS, синдром срединной дугообразной связки), — заболевании, возникающем вследствие сдавления чревного ствола срединной дугообразной связкой диафрагмы, ее внутренними ножками и нейрофиброзной тканью чревного сплетения [20]. Диагноз ХГИ удается поставить с помощью УЗИ с допплерографией или при проведении мультиспиральной компьютерной томографии с болюсным контрастным уси- лением или КТ-ангиографии [11, 20].

Хронический аппендицит — это диагноз, характеризующийся длительной болью в правом нижнем квадранте. Реже боль локализуется атипично — в околопупочной области. Боль имеет разную степень выраженности, может возникать при погрешности в диете. Нередко в анамнезе таких пациентов есть указания на повторные исключе- ния острой хирургической патологии при осмотре хирурга или госпитализации в хирургическое отделение без прове- дения оперативного вмешательства. Трудности при постановке диагноза могут быть связаны с тем, что БАС нередко сопровождается тошной, рвотой и нарушением характера стула. Диагноз удается поставить на основании данных УЗИ органов брюшной полости и малого таза, с обязательной оценкой слепой кишки, червеобразного отростка и мезентериальных лимфатических узлов. Маркерами хронического аппендицита являются: скопление жидко- сти в правой подвздошной ямке (3–5 мл); наличие зоны пониженной эхогенности, увеличение регионарных лимфатических узлов; замедление/отсутствие перистальтики в червеобразном отростке, незначительная гипоэхогенность мышечного слоя, участки сужения (менее 4 мм) или расширения (более 6 мм), локальная болезненность при надавливании датчиком [11, 21].

Если ребенок получает какие-либо лекарственные препараты, необходимо оценить взаимосвязь приема препарата и клиники ФРОП. Так, например, ферропрепараты, препараты, содержащие кальций, цинк, антибактериальные, нестероидные противовоспалительные препараты и др. нередко приводят к нарушению моторики ЖКТ и микрофлоры кишечника, клинически проявляющемуся симптомами ФЗ ЖКТ.

Длительное сохранение жалоб, не поддающихся стандартной терапии, требует от врача исключения аномалии развития ЖКТ, генетических (в том числе аутовоспалительных) и наследственных заболеваний.

Photo
Photo
Photo

Диагностика абдоминальной боли

Российским обществом детских гастроэнтерологов, ге- патологов и нутрициологов с целью снижения количества ненужных исследований рекомендована этапность диагно- стики [2, 9, 10].

Первым шагом в диагностике являются сбор подробно- го анамнеза и тщательное физикальное обследование. Важ-но классифицировать БАС в зависимости от локализации, характера и типа боли, преобладающего симптома, связанного с болью (диспепсия, изолированная боль или нарушение функции кишечника). Оценить симптомы тревоги («красные флаги») и дифференцировать боль как органическую или функциональную (в соответствии с Римскими критериями IV) (табл. 2).

Photo

Среди симптомов («красные флаги»), требующих углубленного обследования пациента, выделяют [17]:

  1. замедление роста и развития ребенка;
  2. необъяснимую потерю массы тела или отсутствие долженствующей прибавки в соответствии с возрастом;
  3. задержку полового созревания;
  4. повторные эпизоды рвоты, постоянную рвоту;
  5. дисфагию, одинофагию;
  6. гастроинтестинальное кровотечение;
  7. наличие ночной симптоматики: боли, приводящей к пробуждению ребенка или не дающей уснуть, ночной диареи;
  8. наличие перианальной патологии (фистулы, свищи, параректальная боль и др.);
  9. системные симптомы, такие как необъяснимая лихорадка или артрит;
  10. органомегалию или ощутимое образование в брюшной полости;
  11. вентральную грыжу брюшной полости;
  12. наличие семейного анамнеза по воспалительным заболеваниям кишечника, целиакии, ранним злокачественным новообразованиям различных отделов ЖКТ

Обнаружение «красных флагов» свидетельствует в пользу органической патологии ЖКТ и требует дальней- шего обследования пациента [17].

Вторым шагом является проведение соответствующих исследований, ограниченных простыми тестами при подозрении на функциональную боль (уровень I), и дополни- тельных исследований, если есть симптомы тревоги, а также в случае отсутствия ответа на адекватную терапию в течение 2 нед. Инвазивные исследования уровня II (эндоскопия) могут быть показаны пациентам с предполагаемой органической патологией. Потребность в проведении исследований уровня III, направленных на исключение более редких заболеваний, в том числе генетических и наследственных, возникает в небольшом проценте случаев [10, 22].

Наиболее часто педиатру приходится сталкиваться с ФЗ. Диагноз ФРОП ставится путем выявления характерных симптомов, определенных Римскими критериями IV, и исключения органических заболеваний ЖКТ, которые иначе могли бы объяснить эти симптомы [12].

Опубликованные Римские критерии IV (2016 г.) охватывают 20 функциональных расстройств у детей, часть из которых протекает с БАС [12]. Среди детей с функциональны- ми болями в животе, получающих первичную медицинскую помощь, наиболее часто встречается ФАБ (53,8%), за которой следуют СРК (38,5%) и функциональная диспепсия (7,7%) [9, 12–16]. Несмотря на наличие четко определенных диагностических критериев, абдоминальная мигрень остает- ся малоизвестным заболеванием и недооценивается как педиатрами, так и детскими гастроэнтерологами [13, 14].

Средняя продолжительность ФАБ у детей составляет 7,5 мес. (межквартильный диапазон 4,5–12 мес.), с большей продолжительностью у детей старшего возраста [6, 8]. Наравне с этим ФАБ сохраняется у 29% детей (95% ДИ от 28,1 до 30,2%) в течение как минимум 5 лет [23]. Не менее трети (35%) пациентов, имеющих ФРОП с абдоминальной болью, продолжают наблюдаться с аналогичными жалобами специалистами взрослого терапевтического звена [12].

Ниже представлены Римские критерии IV наиболее часто встречающихся в практике ФРОП, протекающих с клиникой боли в животе у детей и подростков (по [12, 24]).

Синдром раздраженного кишечника:
  1. боль в животе, связанная по крайней мере с одним из следующих симптомов: дефекацией, изменением частоты стула, изменением формы стула;
  2. у детей с запором или диареей боль не должна исчезать с устранением запора/диареи.
Функциональная диспепсия:
  1. чувство сытости после приема пищи;Š раннее насыщение;
  2. боль или жжение в эпигастрии, не связанные с дефекацией.
Функциональная абдоминальная боль:
  1. эпизодическая или непрерывная боль в животе, которая не возникает во время физиологических событий (например, прием пищи, менструация);
  2. недостаточные критерии для СРК, функциональной диспепсии или абдоминальной мигрени.

Для постановки диагноза СРК, ФД и ФАБ вышеуказанные жалобы должны появляться не менее 4 раз в месяц в течение 2 мес., а боль не может быть объяснена другим заболеванием.

Абдоминальная мигрень:
  1. приступообразные эпизоды интенсивной, острой периумбиликальной, средней или диффузной боли в животе продолжительностью не менее 1 ч; Š
  2. эпизоды, разделенные неделями или месяцами;
  3. боль выводит из строя и мешает нормальной деятельности; Š
  4. стереотипная картина и симптомы у отдельного пациента; Š
  5. боль связана с двумя или более из следующих симптомов:

– анорексия;
– тошнота;
– рвота;
– головная боль;
– светобоязнь;
– бледность.
Для постановки диагноза необходимо подтвердить наличие не менее двух эпизодов жалоб из всех перечисленных выше

Патогенез хронической абдоминальной боли.
Современные медицинские технологии позволяют врачу выявить не только органическую причину боли, но и луч- ше понять ее патофизиологию. Хотя полный обзор патоге- неза рассматриваемых расстройств выходит за рамки этой статьи, мы кратко изложим предполагаемые физиологиче- ские основы заболевания, чтобы лучше понять используемые стратегии лечения.

Возникновение хронической боли в животе представляет собой сложный патофизиологический процесс, включающий взаимодействие биологических (генетика, нарушение моторики, висцеральная гиперчувствительность, воспаление, нарушения сна, изменение микробиома, изменения в эндокринной и иммунной системе), психологических (тревога, депрессия) и социальных (например, плохие отношения с родителями, сверстниками или учителями) факторов. Эти факторы становятся причинами возникновения или поддержания боли, обусловливая тяжесть, частоту и длительность симптомов ФРОП [15].

Таким образом, у пациентов без органической патологии ЖКТ висцеральная боль возникает вторично по отношению к различным раздражителям, приводящим к активации энтеральной нервной системы для передачи нервного импульса в спинной и головной мозг. Потенциальные механизмы, объясняющие возникновение функциональной боли в животе, основаны на нарушении работы этой системы в разных анатомических локусах. К ним относятся усиление передачи сигналов периферическими нервами, центральная сенсибилизация и нарушения цен- тральной модуляции боли [8–10, 12, 18, 25].

Висцеральная гиперчувствительность относится к измененной периферической нервной сигнализации или возникновению ощущения боли при отсутствии реальных раздражителей. При этом следует помнить о возможном изменении энтеральной чувствительности в ответ на острое повреждение в ЖКТ (например, инфекции или хирургическое вмешательство), нередко не возвращающейся к исходному уровню после купирования воспаления [8, 12, 25].

Другим предполагаемым механизмом является центральная сенсибилизация, концепция, аналогичная периферическому усилению. В этом случае мозг гиперактивен в ответ на входящий раздражитель, поступающий от периферических нервов.

Нарушения центральной модуляции боли влияют на систему, ответственную за усиление или ограничение периферических сигналов. Центральные механизмы связаны с психосоциальными стрессорами, а не с остаточными эффектами местных вредных раздражителей [8, 12].

Лечение абдоминальной боли

На сегодняшний день предусмотрен индивидуальный подход к каждому пациенту, основанный на сопутствующих физических и психологических симптомах. Стратегии лечения включают как немедикаментозные, так и фармакологические варианты терапии. Основополагающим условием является устранение причины, вызвавшей боль, и обеспечение удовлетворительного качества жизни ребенка. Первым компонентом терапии принято считать диетотерапию, модуляцию образа жизни и биопсихосоциальный подход (консультирование родителей, установление доверительных отношений как с ребенком, так и с его семьей, создание психологического комфорта у ребенка). Вторым компонентом является купирование болевого синдрома и симптомов, сопутствующих боли [1–5, 8–12, 25].

Наиболее частой причиной боли в животе выступает спазм и нарушение моторики, в связи с чем основой терапии будут спазмолитические средства, которые не- посредственно воздействуют на гладкие мышцы ЖКТ [8, 9]. Большинство лекарственных препаратов, используемых для купирования болевого синдрома в животе при ФРОП, не имеют доказательной базы по эффективности в педиатрической практике. Это обусловлено не только малочисленностью исследований, но и значительной вариабельностью используемых методов диагностики и оценки эффективности в исследованиях. Решение о наиболее подходящем фармакологическом лечении в каждом конкретном случае необходимо принимать на основании доказательств, полученных в ходе исследований. В нескольких метаанализах (по данным рандомизированных клинических исследований) показана эффективность применения таких спазмолитических средств, как препарат масла мяты перечной (не имею- щий разрешения к применению в России), тримебутин малеат и дротаверин [16, 26, 27].

Дротаверин — неселективный миотропный спазмолитик, ингибитор фосфодиэстеразы 4 (ФДЭ-4), входящий в стандарты лечения болезней органов пищеварения у де- тей [2]. Спазмолитический механизм действия обусловлен подавлением сократительной активности гладкой мускула- туры вследствие уменьшения поступления ионов кальция в гладкомышечные клетки, опосредованного блокадой распада циклического аденозинмонофосфата (цАМФ). Кроме кишечника, значительное содержание ФДЭ-4 отмечается в желче- и мочевыводящих путях, матке; в меньшем ко- личестве ФДЭ-4 находится в бронхолегочной и сердечно-сосудистой системе. Так, например, накопление цАМФ в мышцах бронхов вызывает их расслабление — бронходилатацию, в миокарде увеличивает число сердечных сокращений, в юкстагломерулярных клетках почек увеличивается продукция ренина. Поэтому применение неселективных ингибиторов ФДЭ-4 ограничено большим числом лекарственных взаимодействий и узким диапазоном терапевтических доз, наличием возможных нежелательных явлений со стороны сердечно-сосудистой системы и ЖКТ [28].

M. Narang et al. [28] оценили эффективность 4-недельной терапии дротаверином в сравнении с плацебо у пациентов старше 4 лет с рецидивирующими болями в жи- воте (n=132). Несмотря на снижение частоты эпизодов возникновения боли, количество дней без боли в месяц в группах было сопоставимо (17,4±8,2 дня в группе вмешательства и 15,6±8,7 дня в группе плацебо, p=0,234). При назначении дротаверина следует помнить о его систем- ном действии и отсутствии риски на таблетках. При выборе различных лекарственных средств не менее важными являются возрастные ограничения назначения препарата. Для дротаверина (таблетки) это 6 лет и старше.

Таким образом, купирование БАС при использовании дротаверина будет достигнуто в случае гиперкинетических дискинезий ЖКТ. Следует помнить, что в педиатрической практике врач сталкивается не только с гипер-, но и с гипокинетическими нарушениями функции ЖКТ, а также нередкой сменой этих состояний у ребенка в течение года. Кроме того, неуклонно растет количество пациентов, БАС у которых обусловлен, прежде всего, наличием висцеральной гиперчувствительности, что требует подбора терапии, влияющей на энтеральную нервную систему, в том числе за счет энкефалинергической модуляции.

Наиболее часто используемым в педиатрической практике спазмолитиком, разрешенным с 3-летнего возраста, является тримебутина малеат, который широко применяется с конца 1960-х годов для лечения ФРОП, протекающих с абдоминальной болью. Он отнесен к классу спазмолитических средств, но по факту является многофункциональным препаратом. Эффективность в облегчении боли в живо- те была продемонстрирована в различных клинических ис- следованиях с различными протоколами лечения. Сначала считалось, что основной эффект обусловлен только его антиспастической активностью, но дальнейшие исследования его применения расширили знания о фармакологических эффектах. Так, было показано, что действие тримебутина опосредовано его действием как агониста на периферические δ-, μ- и κ-опиатные рецепторы и модуляцию высвобождения пептидов ЖКТ. Конечные моторные эффекты на ЖКТ сводятся к ускорению опорожнения желудка, индукции преждевременной фазы III мигрирующего моторно- го комплекса в тонкой кишке и модуляции сократительной активности толстой кишки. Кроме того, было установлено, что тримебутина малеат играет определенную роль в ре- гулировании висцеральной чувствительности, а также является модулятором работы ионных каналов в кишечнике. В доклинических исследованиях обнаружено, что тримебутин изменяет работу кальциевого насоса в зависимости от концентрации кальция в клетках гладкой мускулатуры подвздошной кишки, также определена способность к блокаде натриевых каналов в сенсорных нейронах ганглиев спинного мозга крысы, что обеспечивало местный анестезирующий эффект препарата в кишечнике, активность которого была в 17 раз сильнее, чем у лидокаина [29]. Его функция на различных уровнях, от моторики до контроля боли, делает этот препарат уникальным, а его спектр действия может быть использован для лечения как гипермоторики, так и гипомоторики [28–32], что особенно актуально при перекресте ФЗ (overlap-синдроме) [26–35]. Тримебутина малеат безопасен, в том числе в комбинации с другими лекарственными препаратами [26–33]. Таким образом, одним из возможных патогенетических методов терапии, рекомендованных Российским обществом детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов, является использование тримебутина малеата, который действует на энкефалинергическую систему, координирует работу кишечника, нормализует моторику и снижает висцеральную чувствительность [9].

Клинически доказано, что тримебутина малеат эффек- тивен при лечении как острой, так и хронической боли в животе у детей, в том числе с ФЗ, особенно с СРК [29, 31–36]. G.S. Karabulut et al. [34] оценили эффективность тера- пии тримебутина малеатом в течение 3 нед. в сравнении с плацебо у пациентов 4–18 лет с СРК и ФД. Установлена статистически значимая (р<0,0001) разница в частоте кли- нического выздоровления — 94,9 и 20,5% в группе тримебутина малеата и группе плацебо соответственно.

O. Bekem et al. [36] оценили эффективность тера- пии тримебутина малеатом в течение 6 мес. в сравнении с плацебо у пациентов старше 3 лет (n=21) с замедлением моторики на уровне желудка и снижением аппетита. В конце лечения показатели стандартного отклонения мас- сы тела и роста значительно улучшились (-1,0±0,6 против -0,8±0,7, р=0,008 и -1,1±1,0 против -0,8±0,9, р=0,003 соответственно) и уровень дефицита массы снизился с 81 до 66,7%. Улучшение опорожнения желудка было показано у 11 из 16 детей. Показатели аппетита по визуальной аналоговой шкале значительно улучшились при терапии (7,5±1,3 против 5,3±2,0, р=0,012).

Одним из препаратов, содержащих тримебутина малеат, разрешенных к применению у детей в России, является безрецептурный препарат Необутин®1. В педиатрической практике при выборе лекарственного препарата важно учитывать форму лекарственного средства и удобство применения. С 2023 г. на российском рынке представлена новая форма выпуска препарата Необутин® в виде гранул для приготовления суспензии в порционных пакетиках2. Преимуществом новой формы выпуска является стандартизированная дозировка препарата: 1 пакетик (25 мг) = 1 доза для ребенка 3–5 лет. Гранулы для приготовления суспензии разводятся непосредственно перед приемом в ста- кане воды (100 мл) и имеют приятный апельсиновый вкус, который нравится детям, что облегчает прием препарата. Форма выпуска в виде порционных пакетиков исключает возможность микробной контаминации препарата в про- цессе использования.

Препарат Необутин® доступен в педиатрической практике в трех дозировках и двух лекарственных формах: таблетки 100 мг, таблетки 200 мг, гранулы для приготовления суспензии 25 мг. Это позволяет подобрать оптимальный вариант для детей разного возраста: Š

  1. детям 3–5 лет: по 25 мг (1/4 таблетки или 1 пакетик гранул для приготовления суспензии) 3 р/день;
  2. детям 5–12 лет: по 50 мг (1/2 таблетки или 2 пакетика гранул для приготовления суспензии) 3 р/день;
  3. детям старше 12 лет и взрослым: по 100/200 мг 3 р/день [31].

Заключение

Боль в животе является распространенным симптомом у детей. Дифференциальная диагностика боли в животе обширна и нередко требует мультидисциплинарного подхода. Однако у подавляющего большинства пациентов в конечном итоге чаще всего диагностируют ФРОП. Сбор подробного анамнеза, тщательный физикальный осмотр и лабораторно-инструментальная диагностика позволяют установить верный диагноз. Современные стратегии персонализированного лечения включают как немедикаментозные, так и фармакологические варианты терапии. Лечеб- ная тактика направлена на купирование болевого синдрома за счет устранения причины, вызвавшей боль, и применения спазмолитических препаратов. Арсенал спазмолитиче- ских средств в педиатрии ограничен рядом факторов: возрастные ограничения, форма выпуска, органолептические свойства, соотношение эффективности и безопасности препарата. Препаратом выбора для купирования абдоминальной боли у детей, после исключения ее органической природы, в педиатрической практике является тримебутина малеат (Необутин®) — наиболее изученный спазмолитический препарат, обладающий прокинетическим действием, который может быть рекомендован для лечения острой нехирургической и хронической боли в ЖКТ, обусловлен- ной нарушением моторики и висцеральной гиперчувствительностью.

Поступила / Received 10.03.2023.

Поступила после рецензирования / Revised 04.04.2023.

Принята в печать / Accepted 27.04.2023.

Литература/References

  • 1.

    Yarger E., Sandberg K. Updates in diagnosis and management of chronic abdominal pain. Curr Probl Pediatr Adolesc Health Care. 2020;50(8):100840. DOI: 10.1016/j.cppeds.2020.100840.

  • 2.

    Бельмер С.В., Волынец Г.В., Горелов А.В. и  др. Функциональные рас-стройства органов пищеварения у  детей. Рекомендации Общества дет-ских гастроэнтерологов, гепатологов и  нутрициологов. Часть 1. Рос-сийский вестник перинатологии и  педиатрии. 2020;65(4):150–161. DOI: 10.21508/1027-4065-2020-65-4-150-161.

  • 3.

    Raymond M., Marsicovetere P., DeShaney K. Diagnosing and managing acute abdominal pain in children. JAAPA. 2022;35(1):16–20. DOI: 10.1097/01. JAA.0000803624.08871.5f.

  • 4.

    Aldossari K.K., Shubair M.M., Al-Zahrani J. et al. Association between Chronic Pain and Diabetes/Prediabetes: A Population-Based Cross-Sectional Survey in Saudi Arabia. Pain Res Manag. 2020;2020:8239474. DOI: 10.1155/2020/8239474.

  • 5.

    Tolstrup M.B., Thorup T., Gögenur I. Chronic Pain, Quality of Life and Functional Impairment After Emergency Laparotomy. World J Surg. 2019;43(1):161–168. DOI: 10.1007/s00268-018-4778-4.

  • 6.

    Weijenborg P.T., Gardien K., Toorenvliet B.R. et al. Acute abdominal pain in women at an emergency department: predictors of chronicity. Eur J Pain. 2010;14(2):183–188. DOI: 10.1016/j.ejpain.2009.04.005.

  • 7.

    Saps M., Pensabene L., Di Martino L. et al. Post-infectious functional gastrointestinal disorders in children. J Pediatr. 2008;152(6):812–816, 816.e1. DOI: 10.1016/j.jpeds.2007.11.042.

  • 8.

    Reust C.E., Williams A. Recurrent Abdominal Pain in Children. Am Fam Physician. 2018;97(12):785–793. PMID: 30216016.

  • 9.

    Бельмер С.В., Хавкин А.И., Печкуров Д.В. Функциональные расстрой-ства органов пищеварения у детей (в свете Римских критериев IV): метод. пособие для врачей. М.: Ремдер; 2016.

  • 10.

    Хавкин А.И., Гурова М.М., Новикова В.П. Функциональная абдоми-нальная боль у детей. Вопросы детской диетологии. 2021;19(2):62–75. DOI: 10.20953/1727-5784-2021-2-62-75.

  • 11.

    Khvorostov I., Sinitsyn A., Snigur G. et al. Clinical, Morphological, and Immunohistochemical Justification of Surgery for Chronic Appendicitis in Children. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2021;31(12):1397–1401. DOI: 10.1089/lap.2021.0348.

  • 12.

    Drossman D.A., Hasler W.L. Rome IV — Functional GI disorders: disorders of Gut-Brain interaction. Gastroenterology. 2016;150(6):1257–1261. DOI: 10.1053/j.gastro.2016.03.035.

  • 13.

    Mani J., Madani S. Pediatric abdominal migraine: current perspectives on a lesser known entity. Pediatric Health Med Ther. 2018;9:47–58. DOI: 10.2147/PHMT.S127210.

  • 14.

    Carson L., Lewis D., Tsou M. et al. Abdominal migraine: an under-diagnosed cause of recurrent abdominal pain in children. Headache. 2011;51(5):707–712. DOI: 10.1111/j.1526-4610.2011.01855.x.

  • 15.

    Siajunboriboon S., Tanpowpong P., Empremsilapa S. et al. Prevalence of functional abdominal pain disorders and functional constipation in adolescents. J Paediatr Child Health. 2022;58(7):1209–1214. DOI: 10.1111/jpc.15950.

  • 16.

    Rexwinkel R., Vlieger A.M., Saps M. et al. A therapeutic guide on pediatric irritable bowel syndrome and functional abdominal pain-not otherwise specified. Eur J Pediatr. 2022;181(7):2603–2617. DOI: 10.1007/s00431-022-04459-y.

  • 17.

    Friesen C., Colombo J.M., Deacy A., Schurman J.V. An Update on the Assessment and Management of Pediatric Abdominal Pain. Pediatric Health Med Ther. 2021;12:373–393. DOI: 10.2147/PHMT.S287719.

  • 18.

    Mehta P., Furuta G.T. Eosinophils in Gastrointestinal Disorders: Eosinophilic Gastrointestinal Diseases, Celiac Disease, Inflammatory Bowel Diseases, and Parasitic Infections. Immunol Allergy Clin North Am. 2015;35(3):413–437. DOI: 10.1016/j.iac.2015.04.003.

  • 19.

    Sahin Y. Celiac disease in children: A review of the literature. World J Clin Pediatr. 2021;10(4):53–71. DOI: 10.5409/wjcp.v10.i4.53.

  • 20.

    Зайнулабидов Р.А., Разумовский А.Ю., Хавкин А.И. Хроническая абдо-минальная боль как проявление врожденного компрессионного стеноза чревного ствола у детей: мировой и собственный опыт. Вопросы практи-ческой педиатрии. 2020;15(4):62–68. DOI: 10.20953/1817-7646-2020-4-62-68.

  • 21.

    Смирнов А., Дронов А., Поддубный И. и др. Хронический аппендицит как первопричина длительных рецидивирующих болей в животе у детей. Вопросы современной педиатрии. 2007;6(1):24–28.

  • 22.

    Krajicek E., Hansel S. An acute care approach to functional abdominal pain. JAAPA. 2017;30(10):17–21. DOI: 10.1097/01.JAA.0000524711.32966.57.

  • 23.

    Rasquin A., Di Lorenzo C., Forbes D. et al. Childhood functional gastrointestinal disorders: child/adolescent. Gastroenterology. 2006;130(5):1527–1537. DOI: 10.1053/j.gastro.2005.08.063.

  • 24.

    Hyams J.S., Di Lorenzo C., Saps M. et al. Childhood gastrointestinal disorders: child/adolescent. Gastroenterology. 2016;150(6):1456–1468. DOI: 10.1053/j.gastro.2016.02.015.

  • 25.

    Chumpitazi B.P., Kearns G.L., Shulman R.J. Review article: the physiological effects and safety of peppermint oil and its efficacy in irritable bowel syndrome and other functional disorders. Aliment Pharmacol Ther. 2018;47(6):738–752. DOI: 10.1111/apt.14519.

  • 26.

    Saps M., Miranda A. Gastrointestinal Pharmacology. Handb Exp Pharmacol. 2017;239:147–176. DOI: 10.1007/164_2016_119.

  • 27.

    Shi Y.Z., Tao Q.F., Qin D. et al. Acupuncture vs. antispasmodics in the treatment of irritable bowel syndrome: An adjusted indirect treatment comparison meta-analysis. Front Physiol. 2022;13:1001978. DOI: 10.3389/fphys.2022.1001978.

  • 28.

    Narang M., Shah D., Akhtar H. Efficacy and safety of drotaverine hydrochloride in children with recurrent abdominal pain: a randomized placebo controlled trial. Indian Pediatr. 2015;52(10):847–851. DOI: 10.1007/s13312-015-0730-y.

  • 29.

    Roman F.J., Lanet S., Hamon J. et al. Pharmacological properties of trimebutine and N-monodesmethyltrimebutine. J Pharmacol Exp Ther. 1999;289:1391–1397. PMID: 10336531.

  • 30.

    Сайфутдинов Р.Г. Спазмолитики в гастроэнтерологии. Вестник совре-менной клинической медицины. 2010;3(2):99–103.

  • 31.

    Ипатов А.А., Ипатова М.Г. Коррекция функциональных гастроинте-стинальных расстройств у детей. Фокус на восстановлении микроэколо-гии и  моторики кишечника. Медицинский совет. 2021;(1):125–132. DOI: 10.21518/2079-701X-2021-1-125-132.

  • 32.

    Delvaux M., Wingate D. Trimebutine: mechanism of action, effects on gastrointestinal function and clinical results. J Int Med Res. 1997;25(5):225–246. DOI: 10.1177/030006059702500501.

  • 33.

    Salvioli B. Trimebutine: a state-of-the-art review. Minerva Gastroenterol Dietol. 2019;65(3):229–238. DOI: 10.23736/S1121-421X.19.02567-4.

  • 34.

    Karabulut G.S., Beşer O.F., Erginöz E. et al. The Incidence of Irritable Bowel Syndrome in Children Using the Rome III Criteria and the Effect of Trimebutine Treatment. J Neurogastroenterol Motil. 2013;19(1):90–93. DOI: 10.5056/jnm.2013.19.1.90.

  • 35.

    Нижевич А.А., Валеева Д.С., Сатаев В.У. и др. Современные подходы к лечению функциональной диспепсии в детском возрасте. Вопросы дет-ской диетологии. 2017;15(3):5–11. DOI: 10.20953/1727-5784-2017-3-5-11.

  • 36.

    Bekem O., Buyukgebiz B., Aydin A. et al. Prokinetic agents in childen with poor appetite. Acta Gastroenterol Belg. 2005;68(4):416–418. PMID: 16432992.

Информация о соавторах:

Медведева Евгения Александровна — к.м.н., ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России;
Адрес: 127473, Россия, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1;
E-mail: evgeniya0103med@yandex.ru.

Хавкин Анатолий Ильич — д.м.н., профессор, главный научный сотрудник отдела гастроэнтерологии Института педиатрии им. Ю.Е. Вельтищева РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России;
Адрес: 125412, Россия, г. Москва, ул. Тал- домская, д. 2;
ORCID iD 0000-0001-7308-7280.

Information about co-authors:

Evgeniya A. Medvedeva — C. Sc. (Med.), assistant of the Department of Propaedeutics of Internal Diseases and gastroenterology, A.I. Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry; Address: 20/1, Delegatskaya str., Moscow, 127473, Russian Federation;
ORCID iD 0000-0001-7786- 3777
E-mail: evgeniya0103med@yandex.ru.

Anatoliy I. Khavkin — Dr. Sc. (Med.), Professor, chief researcher of the Gastroenterology Department, Yu.I. Veltishchev Research Institute for Pediatrics of the Pirogov Russian National Research Medical University; Address: 2, Taldomskaya str., Moscow, 125412, Russian Federation;
ORCID iD 0000-0001-7308-7280.

Photo

Другие материалы по теме

6 мин
Нарушения билиарного тракта у детей: разбор клинического случая
Сурков Андрей Николаевич к.м.н., ассистент кафедры гастроэнтерологии ФДПО ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова, ведущий научный сотрудник отдела гастро- энтерологии ОСП НИКИ педиатрии им. академика Ю.Е. Вельтищева, главный внештатный детский специалист гастроэнтеролог ЗАО г. Москвы
15 мин

Особенности лекарственной терапии функциональных расстройств органов пище-варения у детей дошкольного и раннего школьного возраста

В статье проведен анализ современных представлений о функциональных расстройствах органов пищеварения у детей.

1+
В.П.Новикова, А.И. Хавкин, М.М. Гурова
12 мин
Почему у детей болит живот? Или комплексный подход к терапии ФРОП
Сурков Андрей Николаевич к.м.н., ассистент кафедры гастроэнтерологии ФДПО ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова, ведущий научный сотрудник отдела гастро- энтерологии ОСП НИКИ педиатрии им. академика Ю.Е. Вельтищева, главный внештатный детский специалист гастроэнтеролог ЗАО г. Москвы